Anmeld skade - Arbejdsskade

Kommer du eller dine ansatte ud for en arbejdsulykke på arbejdspladsen, kan du anmelde skaden her.

Dine oplysninger

Firmanavn Kontaktperson Adresse Postnr. og by E-mail Telefonnummer CVR-nummer Policenummer Kundenummer

Om skaden

Navn Tilskadekomnes fulde navn Adresse Tilskadekomnes adresse Postnr. og by CPR-nr. Tilskadekomnes CPR-nr. Mobilnummer Tilskadekomnes mobilnummer E-mail Tilskadekomnes e-mail Stilling. Tilskadekomnes stilling Er tilskadekomne i familie med arbejdsgiver? JaNej Er tilskadekomne ansat hos anmelderen? JaNej

Hvornår skete skaden?

Hvor er skaden sket? Hvilket arbejde var tilskadekomne beskæftiget med da skaden indtraf? Øvrige oplysninger

Vedhæft filer

Maks. størrelse 50 MB.

Samtykke

Jeg erklærer hermed, at oplysningerne er i overensstemmelse med de faktiske forhold, og at intet af betydning for sagen er fortiet. Jeg giver samtykke til, at Lokal Forsikring kan behandle mine personoplysninger i forbindelse med den konkrete skadesag efter den gældende persondatapolitik